パスワード設定はご入会翌月の１０日以降よりご登録頂けます。
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以下のフォームに必要事項をご入力の上、「登録内容の確認」ボタンを押してください。
★ご入力いただいた内容はSSL128bitによる暗号化をもちいて送信されます。
カード番号
(半角数字：10桁)		    例：0123456789
お名前
(全角漢字)		  姓 　名  例：得下　江理斗
フリガナ
(全角カタカナ)		  姓 　名  例：トクシタ　エリト
 ※半角カタカナは使用しないでください。
電話番号
(半角数字)		   -  - 
 ※入会時にご登録頂いた番号を入力してください。
生年月日
(半角数字)		   年  月  日
（西暦4桁）
ご希望のパスワード
(半角英数字：4～8桁)		  
 確認のためもう一度入力してください。
 
 ※すべて同一の数字・アルファベットの組合せはご指定いただけません。
Ｅメールアドレス
(半角英数字)		   パソコン 携帯電話・その他
 
 確認のためもう一度入力してください。
 


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